我父親手指關節經常疼痛，已被醫生確診為痛風，根據醫生的指導能引發疼痛的含嘌呤高的食物都不吃，但還是每天都會發作，我們全家人都很著急，但又沒辦法幫他減輕痛苦，希望大家能給出寶貴意見！我們非常感謝！我的聯系電話是010--

熱心網友

痛風與嘌呤代謝的關系 江蘇大學附屬醫院 風濕科　李 晶 尿酸是嘌呤（Purine）代謝的最終產物。在大自然界中，只有人類、鳥類及某些靈長類是以尿酸為嘌呤代謝的最終產物，其它低等生物則有酶可以將尿酸進一步分解為二氧化碳和水等化合物。嘌呤核苷酸是組成核酸（DNA和RNA）的基本成分。嘌呤核苷酸包括腺苷酸和鳥苷酸兩種。體內還存在一些...

熱心網友

痛風與嘌呤代謝的關系 江蘇大學附屬醫院 風濕科　李 晶 尿酸是嘌呤（Purine）代謝的最終產物。在大自然界中，只有人類、鳥類及某些靈長類是以尿酸為嘌呤代謝的最終產物，其它低等生物則有酶可以將尿酸進一步分解為二氧化碳和水等化合物。嘌呤核苷酸是組成核酸（DNA和RNA）的基本成分。嘌呤核苷酸包括腺苷酸和鳥苷酸兩種。體內還存在一些具有重要生理活性的游離核苷酸都含有嘌呤核苷酸，如 cAMP、cGMP是激素作用的第二信使分子，ATP、ADP是能量代謝的重要物質，NAD+、NADP+和FAD是許多脫氫酶的輔酶。體內的嘌呤核苷酸主要是利用一些小分子物質如氨基酸、磷酸戊糖、CO2和活性“甲酰基”等合成。 尿酸的來源 一、內源性 通過體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成尿酸和核酸分解代謝產生尿酸。約占體內總尿酸的80%。 二、外源性 從食物中核苷酸分解而來。約占體內總尿酸的20%。對高尿酸血癥而言，內源性代謝紊亂比外源性因素更重要。 尿酸的生成 嘌呤核苷酸在核苷酸酶的作用下降解成核苷和磷酸。腺苷脫氨酶（ADA）將腺苷脫氨生成次黃苷。次黃苷和鳥苷經核苷酸磷酸化酶作用生成磷酸核糖和次黃嘌呤和鳥嘌呤。前者經黃嘌呤氧化酶作用生成黃嘌呤，在同一酶作用下黃嘌呤被氧化成尿酸。動物組織中腺嘌呤脫氨酶含量極少，而腺昔脫氨酶和腺昔酸脫氨酶活性較高，因此腺嘌呤的脫氨基主要在核苷和核苷酸水平。鳥嘌呤脫氨酶分布較廣，故鳥嘌呤的脫氨基主要在堿基水平。 尿酸是人體內嘌呤代謝的最終產物。尿酸主要由細胞代謝分解的核酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來。人體參與尿酸合成有兩條途徑：1、主要途徑：從非嘌呤基的前體，經過一系列步驟合成次黃甘酸，而后轉換成腺苷酸。2、補救途徑：直接從肝臟中來的嘌呤堿或嘌呤核苷合成嘌呤核苷酸。 嘌呤核苷酸的生物合成是由谷氨酰胺，甘氨酸，二氧化碳，天冬氨酸和甲酰四氫葉酸“一碳基團”與磷酸核糖經過十個酶促反應步驟，首先生成次黃嘌呤核苷酸(IMP或稱肌苷酸），再轉化成腺苷酸（AMP）和鳥苷酸（GMP），這種由小分子物質逐步合成的過程稱為從頭合成途徑。嘌呤核苷酸從頭合成途徑的第一個酶為PRPP酰胺轉移酶，它是調節嘌呤核苷酸合成的關鍵酶。 人體內紅細胞、粒細胞、腦和骨髓等組織細胞缺乏PRPP酰胺轉移酶，不能進行嘌呤核苷酸的從頭合成，而是直接利用嘌呤核苷磷酸化或嘌呤堿與PRPP作用生成嘌呤核苷酸，此稱為補救合成途徑。例如在次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）或腺嘌呤磷酸核糖轉移酶的作用下直接利用次黃嘌呤（H）、鳥嘌呤（G）或腺嘌呤（A）與PRPP反應生成 IMP、GMP及AMP。 酰胺轉移酶是別構酶，有二種存在形式：一種是有活性的單體；另一種是無活性的二聚體。嘌呤核苷酸，尤其是AMP和GMP可使單體聚合成二聚體，是該酶的別構抑制效應物。而PRPP則可使二聚體解聚成有活性的單體，是該酶的激活效應物。PRPP合成酶也是別構酶，核糖5-磷酸可增強其活性；嘌呤和嘧啶核苷酸可抑制其活性。細胞內的PRPP濃度是嘌呤核苷酸從頭合成速率的主要調節物。 因此嘌呤的合成和代謝速度是受合成嘌呤核酸所必需的基質——磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺的量以及上述的負反饋來調節。如磷酸核糖焦磷酸及谷酰胺的量增加，或腺苷酸、鳥背酸或次黃嘌呤苷酸不足，不能對嘌呤代謝起反饋控制；或由于遺傳缺陷而致酶的缺乏或活性改變均可使嘌呤合成加速，尿酸合成增加。 由細胞代謝分解的核酸會形成尿酸，故我們吃不含嘌呤的食物后，24小時內還有0.5g尿酸可排出；若吃通常的食品含有嘌呤時，則24小時排泄的尿酸可達1g。 尿酸的排泄與分解 一、血清尿酸水平 尿酸是核酸組成單位中嘌呤核苷酸分解代謝的產物，大多數哺乳動物和禽類體內有尿酸酶可將其分解成尿囊素，進一步再分解為NH3、CO2和H2O。但人和猿類體內缺乏尿酸酶，因此人體內尿酸是嘌呤代謝的終末產物，直接排出體外。 正常成年男性血清尿酸水平比女性高，據報道美國男性血清尿酸水平為132～450umol/L，女性為126～396umol/L；我國男性為148.7～416.4umol/L，女性為89.2～356.9umol/L。血清尿酸的參考范圍與種族、生活飲食習慣、年齡、性別、體重及體表面積等因素有關。青春期男性血清尿酸略高于成年人，正常男性在成年期血清尿酸水平變化很小，處于相對而言恒定。青春期女性血清尿酸水平升幅很小，但絕經期后尿酸水平面可明顯升高。 二、尿酸的排泄 人體內尿酸經15N－苷氨酸示蹤研究，正常體內尿酸池平均為1200mg，每天產生750mg，排出500～1000mg。在正常情況下，約2/3經腎臟排泄，其余1/3在腸道分解排出。 人體的尿酸主要是以游離尿酸鹽形式通過腎小球濾出（幾乎達100%）、近端腎小管重吸收和腎小管分泌和再吸收來實現。總排泄量約占濾過的6%～10%。排出量與尿酸鹽在尿中的溶解度有直接關系，在酸性環境中尿酸鹽的溶解度下降，如pH5.0時游離尿酸僅15%，pH6.6時幾乎所有的尿酸均處于游離狀態。所以病人多飲水，保持尿量及堿化尿液對降低血尿酸防止腎結石形成及痛風性腎病有重要意義。約90%的原發性痛風患者高尿酸血癥的產生主要是與腎臟尿酸排泄不足有關，這在體內尿酸產生正常的患者中優為明顯。主要是由于腎小管分泌減少所致，可能屬多基因遺傳缺陷，但確切機理未明。 尿酸鹽的排泄取決于腎小球濾過，腎近曲小管重吸收和腎遠曲小管排泌的狀態。尿酸分子量小，血漿尿酸絕大部分能從腎小球濾過，只有小部分與蛋白質結合而不易擴散。腎近曲小管在回吸收鈉的同時將在部分尿酸主動重吸收，排出的尿鹽中80%～85%來自腎遠曲小管的排泌。正常人腎臟的尿酸清除率為6～9ml/min，只相當于菊粉或肌酐清除率的1/10，腎臟每天排出尿酸2.4～3.0mmol，相當于腎小球原尿中所含尿酸的4%～5%。高尿酸血癥約25%是原發性嘌呤合成過多引起，75%是由于腎臟尿酸清除率降低所致。 某些藥物可影響腎遠曲小管對尿酸的排泌，如阿斯匹林對尿酸排泌的影響與劑量呈相反關系，小劑量阿斯匹林以抑制腎小管排泌尿酸為主，可產生高尿酸血癥，大劑量阿斯匹林則明顯抑制尿酸重吸收作用，總的效應使尿酸排泌量增多，可用治療高尿酸血癥。 三、尿酸的分解 人體的尿酸小部分通過分解代謝而被破壞。有二種途徑：1、白細胞內的過氧化酶將尿酸降解為尿囊素和二氧化碳。2、分泌入腸道的尿酸被細菌分解。后者遠較前者多，每天產生的尿酸1/3在腸道被分解排出。痛風患者在腸道分解排出的尿酸量會有所增加，特別是有腎功能不全者。 因此，嘌呤合成代謝增強及/或尿酸排泄減少是痛風患者血清尿酸增高的原發機制。血液中尿酸的濃度取決于尿酸的生成和排泄之間的平衡。如尿酸的生成增多、增速和/或排泄減少、減慢；或雖已排出較正常人為多的量，但尿酸生成量超出排泄的速度，均可使血液中尿酸濃度增高，成為痛風發病的主要環節。當進食大量含嘌呤食物后，或因某些疾病（白血病、骨髓瘤等）生成的尿酸過多，或因酶的缺陷而產生大量尿酸，此時，如超過了腎清除的能力，則引起血尿酸增高，其結果是尿酸鹽的結晶便沉積于體液和其他組織內，被白細胞吞噬而發生炎癥反應。反復發作就可形成痛風石（小的如沙粒，大的如雞蛋）。 高尿酸血癥與痛風 高尿酸血癥的定義：血液中尿酸濃度超過正常值時就是高尿酸血癥。一般定義為，血液中尿酸含量超過420umol/L。但每個醫院或檢驗室的正常參考值略有差異，可以向醫師請教。另外，有學者認為，男女血尿酸水平不同，應制定不同的正常參考值。我國學者調查表明男性約為148.7～416.4umol/L，女性為89.2～356.9umol/L。女性的正常參考值約比男性低60～70umol/L，在停經期后尿酸值才逐漸上升，并接近成年男性的數值。兒童的正常參考值較低，約在180～300umol/L。血漿尿酸飽和度：37℃、pH7.4時血漿尿酸飽和度為380umol/L～420umol/L。 人類高尿酸血癥的發生率約為5%。其中10%左右會發生痛風。尿酸是人體內嘌呤代謝的最終產物。體內嘌呤的來源可以來自食物分解或是體內自行合成，大部分嘌呤在肝臟氧化代謝后變成尿酸，再由腎臟和腸道排出。體內尿酸每日的生產量和排泄量大約是相等，尿酸三分之一是由食物而來，三分之二是體內自行合成，排泄途徑則是三分之一由腸道排出，三分之二從腎臟排泄。上述各種途徑只要有任何一方面出問題，尿酸代謝就會失去平衡，就會使尿酸堆積在體內，導致血中尿酸值升高，這就是所謂的高尿酸血癥。高尿酸血癥是痛風的生化標志。10%的痛風患者表現體內尿酸合成增加，尿酸排出量亦增高。這些病人中少數是先天性的嘌呤代謝，多數是體內尿酸合成增多，其原因尚不清楚。 血清尿酸濃度的高低取決于體內嘌呤合成量、食入量和尿酸排出量之間的平衡狀態。正常成人體內尿酸總量約為0.9～1.6克，每日約更新60%，即體內每日嘌呤核苷酸分解產生的尿酸和排出的尿酸量約占總量的60%，其中2/3從腎臟排出，1/3經胃腸道排出或在腸道中被細菌分解。來自內源合成或外源食物中嘌呤氧化產生的尿酸主要從腎臟排出。在無飲食限制的情況下，尿中尿酸排出量可高達1000mg/d，食物中每克核酸降解可產生115～150mg尿酸，每日從胃腸道排泄出100～200mg尿酸，其作在腸道中以細菌作用分解。采取進食等到熱量無嘌呤飲食后，測定尿中尿酸的排出量可估計體體內每日合成嘌呤的量。一個體重為70公斤的人，進食熱量為2600卡的無嘌呤食物后24小時內排出的尿酸若多于3.6mmol，表示其體內合成嘌呤增加或細胞內嘌呤核苷酸轉化增加。 體內嘌呤來源過多或腎臟排出尿酸減少均可引起血尿酸增加。尿酸亦可從腸道排出，但減少腸道排泄并不產生高尿酸血癥。食物豐盛者高尿酸血癥的發病率較營養不良者高，正常的腎臟在很大程度上能承擔排除從食物攝入的過多嘌呤及其代謝物。75%～90%的痛風患者伴有尿酸排泄功能損傷，尿酸清除率明顯下降，但肌酐清除率正常。繼發性高尿酸血癥和痛風，通常是由于多種因素影響腎血流量或影響腎小管排泄及重吸收能力的結果。 尿酸結晶與痛風：血漿中的尿酸均以單尿酸鹽形式存在。尿酸鹽的溶解度很低，當血液pH為7.4時，尿酸鈉的溶解度為420umol/L，當血漿尿酸達此濃度時則呈飽和狀態，如高于480umol/L且持久不降時，再遇下列情況則可形成微小的尿酸鈉結晶：①血漿白蛋白及α1、α2球蛋白減少；②局部pH降低；③局部溫度降低。尿酸鹽結晶較易沉積在血管較少，基質中粘多糖含量較豐富的結締組織、軟骨和關節腔內。運動使這些組織易發生缺氧，導致糖酵解加速，乳酸產生增多，局部pH降低，而使尿酸鈉結晶析出。微小的尿酸鈉結晶表面可吸附IgG，并在補體的參與下誘發含有Fc受體的中性粒細胞的吞噬作用。晶體被吞噬后可促使粒細胞膜破裂，結果釋出各種炎癥介質，如趨化因子，溶酶體和胞漿內的各種酶，最后導致組織發生炎性反應，此即痛風。運動、飲酒、應激和局部損傷等都可在此基礎上誘發炎癥的急性發作。 高尿酸血癥并不等于痛風！血尿酸過高者中只有約10%左右會得到痛風，其余終其一生都可以沒有任何痛風癥狀，故兩者不可混為一談。而且尿酸過高也不一定馬上會得到痛風，它和尿酸濃度高低及累積時間長短有關，一般而言尿酸值愈高或持續時間越久，越容易得到痛風。尤其血中尿酸持續在540umol/L以上者，約有70%～90%的機會得痛風。 痛風的飲食治療 　　(1)限制高嘌呤食物。過去主張用無嘌呤的飲食或嚴格限制富含嘌呤的食物，在限制嘌呤時，也限制了蛋白質，長期食用對全身營養帶來不良的影響。目前主張根據不同的病情，決定膳食中的嘌呤含量，限制含嘌呤高的食物。急性痛風時，每天嘌呤量應控制在150毫克以下，以免增加外源性嘌呤的攝入。禁止食用含嘌呤高的食物，如肝、腰、胰、沙丁魚、鳳尾魚、鰓魚、鯖魚、肉汁、小蝦、肉湯、扁豆、干豆類。　　(2)限制脂肪攝入量。為了促進尿酸的正常排泄，主張用中等量或較低量的脂肪，一般控制在每日50克左右為宜。在烹調肉時，應先用水焯一下撈出，肉中的嘌呤可部分排出，因而降低了肉食中的嘌呤量。在限制總熱量的同時，患者的體重會有所變化，但切忌減得太猛，因突然減少熱量的攝入，會導致酮血癥。酮體和尿酸相竟排出，使尿酸排出減少，能夠促進痛風的急性發作。　　(3)供給適量的碳水化合物。熱量的主要來源應是植物性食物為主，如面粉、米類、但不要過量，因為糖可增加尿酸的生成與排出。　　(4)供給充足的維生素、水和堿性食物。膳食中的維生素一定充足，許多蔬菜和水果是成堿性食物，能夠堿化尿，又能供給豐富的維生素和無機鹽。每日液體的總量不得少于3000毫升以促進尿酸鹽排泄。同時可選用碳酸氫鈉等藥，使尿液堿性化，防止尿路結石。　　(5)慢性痛風或緩解期的痛風，應給予平衡飲食，可以適當放寬嘌呤攝入的限制，可自由選食含嘌呤少的食物，嘌呤的每日含量應在75毫克以內，維持理想的體重，瘦肉煮沸去湯后與雞蛋、牛奶交替食用，防止過度饑餓，平時應注意多飲水，少用食鹽和醬油。　　(6)過去曾經有人建議禁用咖啡，茶和可可，因為它們含有可可堿，茶葉和咖啡堿，可誘發痛風。但經動物實驗證明，可可堿、茶葉堿和咖啡堿在人體代謝中生成甲基尿酸鹽，并非是引起痛風的尿酸鹽，而甲基尿酸鹽并不沉積在痛風石中。因此認為禁用咖啡、茶葉和可可缺少一定的科學根據，目前認為可以選用咖啡、茶葉和可可，但要適量。　　(7)除飲食中注意外，還應勤洗熱水浴，可以幫助尿酸排泄，有條件者應每日一次。在日常生活中不要穿過緊的鞋，防止血液循環受阻。