發現此病兩年多了，經常是肝功能不正常，轉氨酶偏高（87）。有時還出現5倍的現象。而且長期感覺累累的。
熱心網友
正確認識慢性乙肝抗病毒治療現狀 上海長征醫院感染科 王俊學 繆曉輝 在我國慢性乙型肝炎是危害極大的一種感染病，它不僅嚴重危害大眾的身體健康，對患者造成痛苦，也對社會醫療資源造成極大的消耗。由于目前對慢性乙型肝炎的抗病毒治療還沒有療效確實及根治的方法，廣大乙肝患者對乙肝的基本知識及其治療現狀不甚了解，而求醫治病的心情非常迫切，亂投醫亂服藥的現象十分嚴重。令人費解的是，雖然目前沒有切實有效...
熱心網友
正確認識慢性乙肝抗病毒治療現狀 上海長征醫院感染科 王俊學 繆曉輝 在我國慢性乙型肝炎是危害極大的一種感染病，它不僅嚴重危害大眾的身體健康，對患者造成痛苦，也對社會醫療資源造成極大的消耗。由于目前對慢性乙型肝炎的抗病毒治療還沒有療效確實及根治的方法，廣大乙肝患者對乙肝的基本知識及其治療現狀不甚了解，而求醫治病的心情非常迫切，亂投醫亂服藥的現象十分嚴重。令人費解的是，雖然目前沒有切實有效的治療藥物，但各種名目繁多的轉陰藥、保肝藥卻層出不窮，報刊雜志、廣播電視時有虛實不分的宣傳廣告，簡直讓人眼花繚亂，不僅叫患者無所適從，醫師們也十分困惑，結果還讓一些江湖游醫鉆了空子，最終使本已倍受乙肝折磨的患者雪上加霜，花了冤枉錢，還沒有治好病，甚至加重病情（這樣的事例我們經常碰到）。 目前真正具有較好抗病毒療效的藥物屈指可數。包括細胞因子類的干擾素、核苷類似物中的拉米夫定以及中藥提取物氧化苦參堿等，然而這些療效確實的藥物其療效也是非常有限的。其實，藥物本身的因素固然重要，藥物的療效高低還與病人本身的狀態和感染的病毒有關，因此追求單一的特效藥物以求根治在目前是不現實的。具體地說，乙肝的抗病毒治療的成功與否主要決定于兩個方面：是否有效的抗病毒治療；是否能誘發患者產生或提高對乙肝病毒的特異性免疫反應。下面以幾種代表性的藥物為例，談一談目前乙肝抗病毒治療現狀。 一、干擾素 干擾素抗乙肝病毒的主要機理為：1、誘導感染細胞產生抗病毒蛋白，并能使正常細胞形成抗病毒狀態；2、促進感染細胞I類抗原的表達，從而增強細胞毒性T細胞（CTL）對病毒感染細胞的作用，通過清除感染細胞或調動細胞內免疫而清除病毒。然而，在臨床應用中發現，干擾素的抗乙肝病毒效果同病例選擇有密切關系，就是說在不同的病人其療效不同，只有20～40%的患者對干擾素治療有效。對于垂直傳播及感染病程長的患者幾無效果，而且在有早期肝硬化及有中度以上肝功能損害的病人，使用干擾素應當非常謹慎，以免出現更嚴重的肝功能損害。這使得我們對干擾素的用藥方法、劑量以及乙肝病毒感染慢性化的機制等方面，必須做深刻的思考和研究。在干擾素剛剛應用于乙肝抗病毒治療的早期，醫生和患者們如獲至寶，然而大部分醫生顯然犯了個嚴重的錯誤，就是竭力向所有慢性乙肝的患者推薦干擾素，這種千遍一律對待病人的方法是很不恰當的。目前認為干擾素療效有限的原因可能有以下幾個方面：①產生干擾素抗性。這種抗性可能包括病人有干擾素抗性基因表達，或者產生干擾素中和抗體。②對于干擾素治療有一定效果的病人，可能還存在體內內源性的干擾素生成不足或功能缺陷的問題。如果由該因素導致患者體內病毒無法清除，那么補充外源性干擾素可能會幫助機體清除病毒。但我們應該考慮到機體不能清除病毒顯然還有干擾素以外的因素在起作用，這些因素可能相當重要，但還沒有被認識到。當然，如果沒有早期的大量臨床應用研究，我們也不可能深刻地認識干擾素的療效。③干擾素的質量。不同廠家、不同批號干擾素的質量的確有優劣，我們曾經對某些廠家生產的干擾素做活性測定，發現了個別廠家的干擾素藥瓶上標記的活性與測定結果嚴重不符。這就要求藥檢國家嚴格執法，加大監管力度，造福病人。④治療方法不當。有些病人不能完全聽從醫生的醫囑，擅自停藥，或不按規定方法用藥，或用藥時間太短，等等，這些都應該請病員們引起重視。 二、核苷類似物 核苷類似物的種類很多，過去也有數種藥物上市，但大都因療效不高而被淘汰。近幾年來，拉米夫定作為一種新的核苷類似物廣泛被醫患接受，是目前臨床應用中療效最好的、最具代表性的藥物。它的作用機制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉錄酶活性，并對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。拉米夫定可迅速有效降低血清HBV DNA水平，但是停藥后復發率高，長期應用可導致病毒變異。近來，對拉米夫定的療效和導致病毒變異的問題在廣大醫生及患者中產生很大的反響。有些醫生質疑拉米夫定的療效，甚至產生抵觸情緒，有的患者反映“賀普丁治療就象吸毒一樣,賀普丁用藥后出現變異株和病毒反復會給患者造成更大的精神和經濟的負擔”。 評價拉米夫定這類藥物要持客觀態度，任何藥物都是一把雙刃劍，既有治病作用也可能有副作用，甚至是致命的副作用，比如青霉素，有人用了后會發生過敏反應甚至致死，還會發生細菌耐藥，難道我們在臨床上就停止使用青霉素嗎？拉米夫定在短期內對HBV的效果較好，長期應用時，如果病人體內病毒沒有得到清除并出現變異這并不能說全是拉米夫定造成的，我們醫生知道長期應用會出現變異，但為什么沒有采取措施防止呢？甚至我們都沒有把事情告訴病人，因此醫患之間應該在這個問題上加強交流，既不要把拉米夫定“一棍子打”，又不要夸大它的療效。我國廣大人民的文化素質和健康保護意識已經有了很大的提高，在疾病的治療上完全由醫生說了算的日子已經過去了。希望一方面醫生們給病人以知情權，要公正，要實事求是，另一方面廣大病員應冷靜地對待醫學上的某些缺陷。要知道，任何藥物的副反應都是制藥人員或醫生所不期望的。 拉米夫定是一個抑制病毒的藥物，并不能清除乙肝病毒，因為對乙肝病毒cccDNA沒有作用，cccDNA在人體內的半衰期大約為3-4年，如果cccDNA持續存在，病毒就不會得到清除，停藥后必然復發。因此在應用拉米夫定時，其療效并不完全取決于藥物本身，還和病人對HBV的特異性免疫反應狀態及病毒毒力密切相關，對于特異性免疫反應弱的病人單獨應用拉米夫定很難達到清除病毒的目的，還要想辦法提高機體對HBV特異性免疫反應，可以考慮聯合應用胸腺肽、治療性疫苗及高效價乙肝免疫球蛋白等。 三、氧化苦參堿 該藥是從中藥苦豆子及苦參根中提取的一種生物堿，中藥苦參治療肝炎在本草綱目中就有記載。90年代初我們在應用氧化苦參堿治療化療后及其他原因引起白細胞減少的過程中，發現對乙型肝炎有治療作用，其不僅可以改善患者肝功能，而且可以使乙肝病毒血清標志物（HBeAg及HBV DNA）陰轉。在其后十余年的臨床和基礎研究后，我們發現氧化苦參堿具有直接抗乙肝病毒和抗肝纖維化，對肝細胞凋亡有阻斷作用，對重度乙肝及重型肝炎也有治療作用。但是，其抗病毒治療的療效也是有限的，有效率僅30～40%，對于垂直傳播及感染時間較長的患者同樣幾無療效，也同樣存在病例選擇的問題。然而氧化苦參堿作為一種純化的中藥制劑，不僅來源充足，而且幾無副作用，對病人十分安全。另外，我們在臨床實踐中觀察到，氧化苦參堿同其他抗病毒藥物（如上述干擾素、拉米夫定）合用可提高療效、縮短療程及減少其他抗病毒藥物的副反應。因此在某些方面有其獨特的作用。 長期以來，對乙肝的抗病毒治療，人們側重于外界的干預，忽略了病人自身對病毒清除的重要性，對宿主因素的研究少有突破，特別是對乙肝病毒特異性免疫反應及免疫耐受的問題研究得不夠深入。由于對免疫耐受的機制目前尚不明了，使得免疫調節治療缺乏針對性。到目前為止我們還沒有一套系統的方法對病人的HBV特異性免疫反應狀態做一評價，從而幫助我們制定出適合個體的治療方案。但是我們可以根據患者的感染途徑、感染時間的長短，以及在HBV攜帶狀態下肝功能損害及肝臟的病理變化等情況，初步預測病人對抗病毒治療的反應性。例如，如為垂直傳播，那么該病人的抗病毒治療必然很困難，對這部分病人，首先是應將病毒載量降低到最低水平，減少以后發生肝功能損害的機會，拉米夫定可以作為首選，在HBV DNA陰轉后可以考慮加用干擾素、苦參素、治療性疫苗或高效價乙肝免疫球蛋白或其他免疫調節藥物，嘗試打破免疫耐受，使之發生e抗原的血清轉換，鞏固抗病毒治療效果。 在對于抗病毒療效的預測指標中特別要提到：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高與否是否應該作為療效預測的指標？有的醫生對于e抗原陽性，HBV DNA陽性的病人，竟然囑咐病人等ALT升高后再進行抗病毒治療，甚至告訴病人ALT不高，不需要治療，這些做法都是缺乏理論依據的。那么ALT升高是否能作為預測指標，能否決定病人是否要采取抗病毒治療？嚴格的來講不能。前面提到抗病毒治療療效取決于兩個因素：一是抗病毒藥物本身的強度，二是患者對HBV的特異性的免疫反應狀態。有沒有ALT升高對我們了解病人對HBV感染的免疫反應狀態有幫助，但不是預測因素。很多HBV DNA陽性的患者，長期ALT正常，但是肝臟病理檢查發現仍有肝臟炎癥活動，肝臟的損害在悄悄地發生，對這部分病人我們不能掉以輕心。另外對于ALT升高要動態的看，現在不高，不一定以前不高或以后也不會高。 乙肝的抗病毒治療現狀雖然不很樂觀，但是目前的治療方法即使不能完全清除病毒，但通過降低體內病毒含量，對阻止病情的進展和演變是有積極意義的，起碼可以減輕肝臟的炎癥活動，減緩患者發生肝硬化，對肝細胞癌的發生也有預防作用。因此，對那些經過多種抗病毒治療后仍然未達到清除病毒目的的病人，我們不能輕易否定以往的治療，也不能輕易讓病人放棄抗病毒治療。隨著新的更有效的抗病毒藥物的問世，減緩病情的進展無疑為病人以后得到更有效的藥物治療提供了機會。