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風濕熱是一種常見的反復發作的急性或慢性身性結締組織炎癥，主要累及心臟、關節、中樞神經系統、皮膚和皮下組織。臨床表現以心臟炎和關節炎為主，可伴有發熱、毒血癥、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。急性發作時通常以關節炎較為明顯，但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡。急懷發作后常遺留輕重不等的心臟損害，尤以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風濕性心臟病或風濕性瓣膜病。 【診斷】 迄今風濕熱尚無特異生的...
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風濕熱是一種常見的反復發作的急性或慢性身性結締組織炎癥，主要累及心臟、關節、中樞神經系統、皮膚和皮下組織。臨床表現以心臟炎和關節炎為主，可伴有發熱、毒血癥、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。急性發作時通常以關節炎較為明顯，但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡。急懷發作后常遺留輕重不等的心臟損害，尤以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風濕性心臟病或風濕性瓣膜病。 【診斷】 迄今風濕熱尚無特異生的診斷方法，臨床上沿用修訂Jones診斷標準，主要依靠臨床表現，輔以實驗室檢查。如具有兩項主要表現，或一項主要表現加兩項次要表現，并有先前鏈球菌感染的證據，可診斷為風濕熱。 在臨床上應用上述標準時，對不典型的輕癥或早期病例，容易漏診和誤診。1981年全國第八屆兒科學會心血管專業委員會制定了不典型風濕熱的診斷標準：①發病前1周有鏈球菌感染征易用：咽喉炎，扁桃體炎或猩紅熱；ASO陽性；或溶血性鏈球菌抗原皮膚試驗陽性。②全身癥狀：進行性面色蒼白，乏力多汗，心悸，游走性關節痛，發熱2周以上。③心臟表現：無其它原因的持續性竇性心動過速，第一心音減弱，心尖區二級收縮期雜音，或第三心音增強；心電圖PR間期或QT間期延長及ST段改變。④其它表現：血沉增快，C反應蛋白陽性；診斷性阿司匹林治療有效：阿司匹林每天10mg/kg，口服3～5天，體溫下降，癥狀好轉，用藥期間熱度不再回升。 總之，具體病人的診斷，必須全面考慮病情，綜合分析，作好鑒別診斷，不可過分強調上述標準。 【治療措施】 （一）一般治療 風濕熱活動期必須臥床休息。若明顯心臟受損表現，在病情好轉后，控制活動量直到癥狀消失，血沉正常。若有心臟擴大、心包炎、持續性心動過速和明顯心電圖異常者，在癥狀消失，血沉正常后仍需臥床休息3～4周。恢復期亦應適當控制活動量3～6個月。病程中宜進食易消化和富有營養的飲食。 （二）抗風濕治療 常用的藥物有水楊酸制劑和糖皮質激素兩類。對無心腦炎的患者不必使用糖皮質激素，水楊酸制劑對急性關節炎療效確切。 1.水楊酸制劑 是治療急性風濕熱的最常用藥物，對風濕熱的退熱，消除關節炎癥和血沉的恢復正常均有較好的效果。雖然本藥有明顯抑制炎癥的作用，但并不去除其病理改變，因而對防止心臟瓣膜病變的形成無明顯預防作用。水楊酸制劑以乙酰水楊酸（阿司匹林）和水楊酸鈉較為常用，尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起始劑量為：兒童每日80～100mg/kg；成人每日4～6g；分4～6次口服。水楊酸鈉每日6～8g，分4次服用。使用水楊酸制劑應逐漸增加劑量，直到取得滿意的臨床療效，或出現全身毒性反應如耳鳴、頭痛、或換氣過度。癥狀控制后劑量減半，維持6～12周。水楊酸制劑常有胃部刺激癥狀如惡心、嘔吐、食欲減退等。此時可用氫氧化鋁，不宜服用碳酸氫鈉，因后者可減低水楊酸制劑在胃腸道的吸收，增加腎臟的排泄，并可促發或加重充血性心力衰竭。 如患者不能耐受水楊酸制劑，可用：氯滅酸（抗風濕靈）0.2～0.4g，每日3次；或貝諾酯（benorilate）每日1.5～4.5g，分次服用，貝諾酯系阿司匹林與對乙酰氨基酚（撲熱息痛）的脂化物，對胃刺激較輕，吸收后在血中緩慢釋放出水楊酸。 2.糖皮質激素 大型臨床研究表明，糖皮質激素與阿司匹林對風濕熱的療效方面并無明顯差別，且有停藥后“反跳”現象和較多的副作用，故一般認為，急性風濕熱患者出現心臟受累表現時，宜先用水楊酸制劑；如效果不佳（熱度不退，心功能無改善），則應及時加用糖皮質激素。激素治療開始劑量宜大，可用：潑尼松，成人每天60～80mg，兒童每天2mg/kg，分3～4次口服。直至炎癥控制，血沉恢復正常。以后逐漸減量，以每天5～10mg為維持量；總療程需2～3個月。病情嚴重者，可用氫化考的松每天300～500mg；或地塞米松每天.25～0.3mg/kg，靜脈滴注。 糖皮質激素停藥后應注意低熱，關節疼痛及血沉增快等“反跳”現象。在停藥前合并使用水楊酸制劑，或滴注促腎上腺皮質激素12.5～25mg，每天一次，連續三天，可減少“反跳”現象。 （三）抗生素治療 風濕熱一旦確診，即使咽拭子培養陰性應給予一個療程的青霉素治療，以清除溶血性鏈球菌，溶血性鏈球菌感染持續存在或再感染，均可使風濕熱進行性惡化，因此根治鏈球菌感染是治療風濕熱必不可少的措施。一般應用普魯卡因青霉素40～80萬單位，每天一次，肌肉注射，共10～14天；或苯唑西林鈉（苯唑青霉素鈉）120萬單位，肌肉注射一次。對青霉素過敏者，可予口服紅霉素，每天4次，每次0.5g，共10天。 （四）中醫藥治療 急性風濕熱多屬熱痹，宜用祛風清熱化濕治法；慢性風濕熱則多屬寒痹，宜用祛風散寒化濕治法。糖皮質激素、水楊酸制劑等輔以中醫藥治療，可能取得較好療效。針刺療法對緩解關節癥狀也有一定效果。 （五）舞蹈癥的治療 抗風濕藥物對舞蹈癥無效。舞蹈癥患者應盡量安置于安靜的環境中，避免刺激。病情嚴重者可使用鎮靜劑如魯米那、地西泮（安定）等，亦可用睡眠療法。舞蹈癥是一種自限性疾病，通常無明顯的神經系統后遺癥，耐心細致的護理，適當的體力活動和藥物治療大多可取得良好的結果。 【病因學】 A組鏈球菌對風濕熱和風心病的病因學關系，得到了臨床，流行病學及免疫學方面一些間接證據的支持。已有多項臨床及流行病學研究顯示A組鏈球菌感染與風濕熱密切相關，免疫學研究亦證實，急性風濕熱發作前均存在先期的鏈球菌感染史；前瞻性長期隨訪時的抗菌治療和預防鏈球菌感染可預防風濕熱的初發及復發；此外，感染途徑亦是至關重要的，鏈球菌咽部感染是風濕熱發病的必須條件。 盡管如此，A組鏈球菌引起風濕熱發病的機制至今尚未明了。風濕熱并非鏈球菌的直接感染所引起。因為風濕熱的發病并不在鏈球菌感染的當時，而是在感染后2～3周起病。在風濕熱病人的血培養與心臟組織中從未找到A組鏈球菌。而在罹患鏈球菌性咽炎后，亦僅1%～3%的病人發生風濕熱。 近年來，發現A組鏈球菌細胞壁上含有一層蛋白質，為M、T和R三種蛋白組成，其中以M蛋白最為重要，既能阻礙吞噬作用，又是細菌分型的基礎，亦稱“交叉反應抗原”。此外，在鏈球菌細胞壁的多糖成份內，亦有一種特異抗原，稱為“C物質”。人體經鏈球菌感染后，有些人可產生相應抗體，不僅作用于鏈球菌本身，還可作用于心瓣膜，從而引起瓣膜病變。心瓣膜的粘多糖成份隨年齡而變異，因而可解釋青少年與成年人中的心瓣膜病變的不同發生率。免疫學研究提示，急性風濕熱的免疫調節存在缺陷。其特征為B細胞數和輔助T細胞的增高，而抑制T細胞相對下降，導致體液免疫和細胞免疫的增強。慢性風濕性心臟病雖無風濕活動，但持續存在B細胞數增高，提示免疫炎癥過程仍在進行。鏈球菌感染后是否發生風濕熱還與人體的反應性有關，這種反應性的高低，一方面與對鏈球菌抗原產生的抗體的量呈平行關系，抗體量多時發生變態反應的機會大；另一方面與神經系統功能狀態的變化有關。 【病理改變】 風濕熱是全身性結締組織的炎癥，早期以關節和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要。按照病變的發生過程可以分為下列三期。 （一）變性滲出期 結締組織中膠原纖維分裂、腫脹，形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞、中性粒細胞等炎性反應的細胞浸潤。本期可持續1～2個月，恢復或進入第二、第三期。 （二）增殖期 本期的特點是上述病變的基礎上的出現風濕性肉芽腫或風濕小體（Aschoff body），這是風濕熱的特征性病變，是病理學確診風濕熱的依據和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤，并有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現雙核或多核形成巨細胞，而進入硬化期。此期持續約3～4月。 （三）硬化期 風濕上體中央的變性壞死物質逐漸被吸收，滲出的炎性細胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。 由于本病常反復發作，上述三期的發展過程可交錯存在，歷時約需4～6個月。第一期及第二期中常伴有漿液的滲出和炎癥細胞的浸潤，這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種顯著癥狀的產生。在關節和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內膜和心肌，特別是瓣膜。 風濕熱的炎癥病變累及全身結締組織的膠原纖維，早期以關節和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側重，如在關節和心包以滲出為主，形成關節炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數心包滲出物吸收不完全，機化引起部分粘連，在心肌和心內膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病。 各器官組織的病理改變分述如下： 1.心臟 幾乎每一位風濕熱病人的均有心臟損害。輕度心臟損害可能不形成慢性風心病。急性風濕性心臟炎中心內膜，心肌，心包等均可被罹及，形成全心炎，而以心肌炎和心內膜炎為最重要。心肌中可見典型的風濕病理變化，分布很廣，主要在心肌間質血管旁的結締組織中。心內膜炎主要罹及瓣膜，發炎的瓣膜充血、腫脹及增厚，表面上出現小的贅生物，形成瓣口關閉不全。在瓣葉閉合處纖維蛋白的沉著可使瓣葉發生粘連；瓣膜的改變加上腱索和乳頭肌的粘連縮短，使心瓣膜變形，以后可產生瓣口狹窄。心包腔內可產生纖維蛋白性或將液纖維蛋白性滲出物。 活動期過后，較輕的病人可能完全恢復，但在大多數病人中，引起心瓣膜的變形和心肌或心包內瘢痕形成，造成慢性非活動性心臟病，而以心瓣膜病變為最顯著。早期的瓣膜缺損主要產生關閉，二尖瓣狹窄的形成大約需要二年以上，主動脈瓣狹窄需經過更長的時間。 2.關節炎 關節滑膜及周圍組織水腫，滑膜下結締組織中有粘液性變，纖維素樣變及炎癥細胞浸潤，有時有不典型的風濕小體。由于滲出物中纖維素通常不多，易被吸收，一般不引起粘連。活動期過后并不產生關節強或畸形等后遺癥。 3.皮下小結 皮下結締組織變性壞死，膠原纖維分裂，有基細胞和淋巴細胞浸潤，形成肉芽腫，融合成結節，為提示風濕活動的重要體征，但僅在10%的病人中見到。 4.動脈病變 可累及動脈壁各層，促使動脈壁增厚，易導致血栓形成。多見于冠狀動脈和腎、胰、腸系膜、肺和腦等部位的動脈。 5.肺部病變 可發生肺內不規則的輕度實變，實變區肺間質及肺泡內有炎性細胞滲出，病灶分布多在小血管周圍。 6.腦部病變 腦實質內小血管充血，可見淋巴細胞，漿細胞等浸潤，有形成環繞小血管的小結的傾向；此小結分布于紋狀體，黑質及大腦皮質等處。在紋狀體病變顯著時，臨床上常有舞蹈病的表現。 其它如風濕性胸膜炎，腹膜炎偶爾亦可發生。 【流行病學】 急性風濕性可發生在任何年齡，但在3歲以內的嬰幼兒極為少見，最常見于5～15歲的兒童和青少年。男女患病的機會大致相等。復發多在初發后3～5年內，復發率高達5%～50%，尤以心臟累及者易于復發。流行病學研究表明，平均大約有3%的病人在鏈球菌性咽炎后發作急性風濕熱。急性風濕熱的易患年齡，地區分布，發病率和嚴重程度是鏈球菌感染率和嚴重度的反映。在鏈球菌感染后，急性風濕性的發病率直接與A組鏈球菌引起的免疫反應程度相關。各種環境（地理、濕度、季節等）因素、經濟狀態、以及年齡等都能影響風濕熱發病率。 風濕熱和風心病的患病率在近30年來已有顯著的下降，這與社會經濟狀況（住房和經濟條件）的改善，以及采取廣泛的預防措施有密切關系。我國以東北和華北地區較高，華東、華中和西南、西北地區次之，華南較少。發作季節以寒冬，早春居多，寒冷和潮濕是本病的重要誘發因素。急性風濕熱占內科住院病人的百分比已從1958年的2.49%降至近年的.86%。在上海醫科大學附屬中山醫院和華山醫院1948～1957年，1958～1968年和1969～1979年三次分析各種病因的心臟病住院構成比中，本病分別占50.3%，40.8%和29.95%。可見本病在我國目前仍屬必須積極防治的疾病。 【臨床表現】 多數病人發病前1～5周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史。起病時周身疲乏，食欲減退，煩躁。主要臨床表現為：發熱，關節炎，心臟炎，皮下小結，環形紅斑及舞蹈病等。 （一）發熱 大部分病人有不規則的輕度或中度發熱，但亦有呈弛張熱或持續低熱者。脈率加愉，大量出汗，往往與體溫不成比例。 （二）關節炎 典型的表現是游走性多關節炎，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節；局部呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現，但不化膿。部分病人幾個關節同時發病，手、足小關節或脊柱關節等也可累及。通常在鏈球菌感染后一個月內發作，抗鏈球菌抗體滴度常可增高。急性炎癥消退后，關節功能完全恢復，不遺留關節強直和畸形，但常反復發作。典型者近年少見。關節局部炎癥的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關系。 （三）心臟炎 為臨床上最重要的表現，兒童病人中65%～80%有心臟病變。急性風濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因。 1.心肌炎 急性風濕性心肌炎最早的臨床表現是二尖瓣和主動脈瓣的雜間，此雜音由瓣膜返流造成，可單獨或同時出現，二尖瓣區的雜音最多見。病變輕微的局限性心肌炎，可能無明顯的臨床癥狀。彌漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的臨床癥狀，如心前區不適或疼痛，心悸，呼吸困難以及水腫等。常見的體征有： ⑴心動過速：心率常在每分鐘100～140次，與體溫升高不成比例。水楊酸類藥物可使體溫下降，但心率未必恢復正常。 ⑵心臟擴大：心尖搏動彌散，微弱，心臟濁音界增大。 ⑶心音改變：常可聞及奔馬律，第一心音減弱，形成胎心樣心音。 ⑷心臟雜音：心尖部或主動脈瓣區可聽到收縮期吹風樣雜音。有時在心尖部可有輕微的隆隆樣舒張期雜音。此雜音主要由心臟擴大引起二尖瓣口相對狹窄所致。急性炎癥消退后，上述雜音亦可減輕或消失。 ⑸心律失常及心電圖異常：可有過早搏動，心動過速，不同程度的房室傳導阻滯和陣發性心房顫動等。心電圖以PR間期延長最為常見，此外，可有ST-T波改變，QT間期延長和心室內傳導阻滯等。 ⑹心力衰竭：急性風濕性熱引起的心力衰竭往往由急性風濕性心肌炎所致，尤其在年齡較小的患者，病情兇險，表現為呼吸困難，面色蒼白，肝脾腫大，浮腫等；在成年人中，心力衰竭多在慢性瓣膜病的基礎上發生。 值得注意的是，大多數風濕性心肌炎患者無明顯的心臟癥狀。當出現慢性瓣膜病變時，卻無明確的風濕熱病史。 2.心內膜炎 在病理上極為常見。常累及左主房，左心室的內膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主動脈瓣次之，三尖瓣和肺動脈極少累及。凡有心肌炎者，幾乎均有心內膜受累的表現。其癥狀出現時間較心肌炎晚。臨床上，出現心尖區輕度收縮期雜音，多屬功能性，可能繼發于心肌炎或發熱和貧血等因素，在風濕熱活動控制后，雜音減輕或消失。器質性二尖瓣關閉不全時，心尖區出現二級以上的較粗糙的收縮期雜音，音調較高，向腋下傳導，伴有第一心音減弱。心尖區可有柔和，短促的低調舒張中期雜音（Carey Coombs雜音），是由于左室擴大，二尖瓣口相對狹窄，瓣葉水腫，或二尖瓣口血流速度過快而產生。主動脈瓣關閉不全時，胸骨左緣第3～4肋間有吹風樣舒張期雜音，向心尖區傳導，同時伴有水沖脈及其它周圍血管體征。主動脈瓣區舒張期雜音較少出現，且風濕熱發作過后往往多不消失。 3.心包炎 出現于風濕熱活動期，與心肌炎同時存在，是嚴重心臟炎的表現之。臨床表現為心前區疼痛，可聞及心包磨擦音，持續數天至2～3周。發生心包積液時，液量一般不多。X光檢查示心影增大呈燒瓶狀。心電圖示胸前導聯ST段抬高。超聲心動圖示左室后壁的心外膜后有液性暗區存在。滲出物吸收后漿膜有粘連和增厚，但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病征，極少發展成為縮窄性心包炎。 （四）皮膚表現 1.滲出型 可為蕁麻疹，斑丘疹，多形紅斑，結節性紅斑及環形紅斑，以環形紅斑較多見，且有診斷意義。常見于四肢內側和軀干，為淡紅色環狀紅暈，初出現時較小，以后迅速向周圍擴大，邊緣輕度隆直，環內皮膚顏色正常。有時融合成花環狀。紅斑時隱時現，不癢不硬，壓之退色，歷時可達數月之久。 2.增殖型 即皮下小結。結節如豌豆大小，數目不等，較硬，觸之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）關節伸側、枕部、前額、棘突等骨質隆起或肌腱附著處。與皮膚無粘連。常數個以上聚集成群，對稱性分布，通常2～4周自然消失，亦可持續數月或隱而復現。皮下小結伴有嚴重的心臟炎，是風濕活動的表現之一。 （五）舞蹈癥 常發生于5～12歲的兒童，女性多于男性。多在鏈球菌感染后2～6月發病。系風濕熱炎癥侵犯中樞神經系統，包括基底節、大腦皮質、小腦及紋狀的表現，起病緩慢。臨床表現有： 1.精神異常 起病時，常有情緒不寧，易激動，理解力和記憶力減退。 2.不自主動作 面部表現為擠眉弄眼，搖頭轉頸，咧嘴伸舌；肢體表現為伸直和屈曲，內收和外展，旋前和旋后等無節律的交替動作，上肢膠下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重，睡眠時消失。 3.肌力減退和工濟失調 肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。重癥者坐立不穩，步態蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈癥可單獨出現，亦可伴有心臟炎等風濕熱的其它表現，但不與關節炎同時出現、其它實驗室檢查亦可正常。 （六）其他表現 除上述典型表現外，風濕熱偶可累及其它部位而造成風濕性胸膜炎、腹膜炎、脈管炎、應引起注意。
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風濕熱是A族溶血性鏈球菌所致上呼吸道感染后引起的一種續發病,是一種發熱性疾病,有關節炎和心臟炎,為無菌性炎癥。