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(一)秋水仙堿(colchicine)秋水仙堿是從我國云南麗江山慈菇球莖中提取的一種生物堿，百合科植物秋水仙的球莖和種子中也含有該物質。秋水仙堿治療痛風病始于1820年，1945年被提純后便成為治療急性痛風性關節炎的經典藥物。1．藥理作用及作用機制 治療痛風：本品對急性痛風性關節炎有選擇性的消炎作用。其機制可能是通過抑制中性粒細胞趨化移動，抑制其浸潤和吞噬，阻止其分泌化學因子，從而減輕尿酸...
熱心網友
(一)秋水仙堿(colchicine)秋水仙堿是從我國云南麗江山慈菇球莖中提取的一種生物堿，百合科植物秋水仙的球莖和種子中也含有該物質。秋水仙堿治療痛風病始于1820年，1945年被提純后便成為治療急性痛風性關節炎的經典藥物。1．藥理作用及作用機制 治療痛風：本品對急性痛風性關節炎有選擇性的消炎作用。其機制可能是通過抑制中性粒細胞趨化移動，抑制其浸潤和吞噬，阻止其分泌化學因子，從而減輕尿酸結晶引起的炎癥反應，終止急性發作和防止發作。一般初次用藥后數小時內關節的紅、腫、熱、痛即行消退。2．體內過程 口服易吸收，50％與血漿蛋白結合。口服lmg，0.5～2小時達血漿峰值為0.32μg／dl，半衰期為20～60分鐘。白細胞峰值在10分鐘為43μg／dl，0.5～24小時維持在18～23μg／dl，10天后仍可在細胞內測得。抗炎作用于23～48小時達高峰。吸收后主要分布在白細胞、腎、肝和脾。本品部分在肝臟去乙酰化，原形藥物及其代謝產物由膽汁排出，經腸道再吸收，未吸收的由腸道排出。10％～20％經腎臟排出。3．臨床應用(1)急性痛風性關節炎：0.5～lmg／片。關節炎發作時，口服首次劑量1mg，以后每次0.5mg，1～2小時1次，至劇痛緩解為止，或出現惡心、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀時停用。極量：24小時內總量不得超過3～4mg。緩解癥狀所需劑量一般為3～4mg。接近中毒劑量。癥狀一般可在6～12小時減輕，24～48小時控制。以后可給維持量0.5mg，每日1～3次。療程10～14天。有腎功能不全者則應減量為每次0.5mg，每日l～2次，24小時以內不超過3mg為宜。因有腎功能不全者秋水仙堿排泄非常慢，故宜用較小劑量。每一個療程間隔不少于3天，以免發生蓄積作用。(2)防治轉移性痛風發作：開始降尿酸治療時，為防止轉移性關節炎發作，使用秋水仙堿可與降尿酸藥物同時服用1個月左右。預防痛風發作：每次0.5mg，1日2次。(3)鑒別急性痛風與其他關節炎：口服秋水仙堿48小時內即達到最大效果，效果較可靠及特異，而對其他的一般疼痛、炎癥及慢性痛風等均無效，因此有鑒別診斷價值。(4)治療其他疾病：還可用于假痛風、家族性地中海熱、血清病、結節紅斑、羥磷灰石鈣化性肌腱炎、白血病和腫瘤等疾病的治療。也可用于硬皮病、貝赫切特綜合征、淀粉樣變、特發性血小板減少性紫癜和皮膚壞死性血管炎的治療。中華人民共和國藥典(1995年版)規定：常用量口服首次劑量1mg，以后每隔2小時服0.5mg，至劇痛緩解。如發生嘔吐、腹瀉等反應，應即停藥。極量口服一日3mg。其規定的劑量較一般藥物手冊所規定的顯得更加嚴謹。4．不良反應 本品毒性較大，部分藥物與胃腸黏膜上皮細胞結合產生胃腸道反應，常見食欲減退、惡心、嘔吐、短暫性腹痛和腹瀉等，出現的概率達50％以上，這些反應常是本品中毒的首先表現，一旦出現即應停藥。長期用藥可有粒細胞或血小板減少、骨髓抑制或再生障礙性貧血。其他可有肌無力、脫發，心悸，女性可有痛經或閉經，孕婦可致畸胎，男性則精子減少或消失。此外，秋水仙堿可影響維生素B12吸收，造成維生素B12缺乏，停藥后可恢復。引起腸道乳糖吸收障礙，誘發急性肌病、橫紋肌溶解、慢性肌病及神經病變方面的報道也日益增多。所以臨床上宜權衡利弊，合理選用。尤其是年老體弱伴有心、肝、腎或胃腸道疾病者慎用或不用，有骨髓造血功能不全也應慎用。孕婦和哺乳期婦女禁用。秋水仙堿若靜脈注射，藥物刺激性較大，漏于血管外可引起局部組織壞死。一旦外漏應立即處理，半胱氨酸甲酯0.5g溶于l0ml滅菌生理鹽水中皮下注射，效果較好。靜脈注射秋水仙堿對全身細胞的有絲分裂具有抑制作用，有明顯的不良反應，盡量不用。靜滴時加入適量氫化可的松或氟美松或改為隔日1次給藥，均可使毒性反應減輕。大劑量或誤服過量可發生口腔、咽喉、胃部燒灼感，吞咽梗阻感以及惡心、嘔吐、腸絞痛、水樣腹瀉或血性腹瀉、血尿、少尿、發熱、皮疹、嚴重電解ന紊亂、代謝性酸中毒、脫水、感染、休克、白細胞減少或增多、抽搐、癤癰、上行性麻痹、廣泛血管損傷和肝、腎功能衰竭。死亡主要是由于呼吸抑制、心源性休克或骨髓抑制。有報告服藥超過7mg可致死。誤服大劑量應及時給予洗胃、導泄。嚴重痙攣性腹痛可用嗎啡或阿托品止痛。休克或呼吸衰竭，應抗休克，輔助呼吸。腎功能衰竭應進行血液透析或腹腔透析等搶救，并注意水與電解質平衡。由于秋水仙堿治療劑量與胃腸毒副作用的劑量接近，大量使用。常有明顯的胃腸不適或腹瀉等副作用，因此在急性期使用此藥已逐漸減少。醫師開始習慣用非甾體類抗炎藥來控制痛風的急性發作。目前秋水仙堿較受重視的是有預防痛風發作的功能，例如在經常發作患者或是在調降尿酸藥物使用初期，小劑量使用秋水仙堿可以減少痛風的發作，若不再發作則可嘗試將它停用。5．注意事項(1)秋水仙堿為痛風關節炎急性發作時的特效藥，在急性發作的早期應用療效最好，治療無效常與延誤治療時機有關。一般沒有長期使用的必要，一段時間不發作后，即可嘗試停藥。(2)治療過程l中要定期復查血常規，以防白細胞和血小板減少。定期查肝腎功能，以防肝腎功能損害。(3)本品毒性大，必須在醫生指導和密切觀察下使用。如出現毒性反應時，應即停藥。6．藥物相互作用 秋水仙堿可使中樞神經系統抑制藥增效，抑交感神經藥的反應加強。乙醇、兒茶酚胺、化療制劑、利尿劑、左旋多巴、乙胺丁醇可升高血尿酸，不宜與本品同用。(二)非甾體類抗炎藥1971年John Van經研究提出非甾體抗炎藥的經典假說，即非甾類抗炎藥(NSAID)作為一類藥物，通過抑制環氧合酶(COX)阻斷花生四烯酸合成炎癥介質——前列腺素，從而發揮止痛及抗炎作用。但在發揮抗炎作用的同時又引起不同程度的副作用。這一假說提供了對抗炎藥物治療作用的統一解釋，以后為人們普遍接受，為此 John Van獲1982年諾貝爾醫學獎。非甾體類抗炎藥可以短期內迅速解除疼痛，已逐漸成為急性痛風性關節炎消炎止痛治療的主流藥物。常可選用消炎痛、優妥、英太青、戴芬、芬必得、諾松、瑞力芬、莫比可、瑞芝利、西樂保、萬絡等。1．分類 非甾體類抗炎藥根據化學結構可分為以下幾類：(1)水楊酸類(甲酸類)：乙酰水楊酸(阿司匹林)(2)吡唑酮類：保泰松、安乃靜(3)芳基烷酸類：①乙酸類：苯乙酸類：雙氯酚酸(英太青、奧濕克、戴芬、扶他林)。吲哚乙酸類：吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇諾力)、阿西美辛(優妥)、芐達明、依托度酸(羅丁)。②丙酸類：布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、酮洛芬、芬布芬、惡丙嗪(諾松)、洛索洛芬鈉(樂松)、萘普生、萘普酮、托美汀。③甲酸類(滅酸類)：甲芬那酸、甲氯芬那酸。④昔康類：吡羅昔康(炎痛喜康)、美洛昔康(莫比司)。⑤乙酰苯胺類：非那西丁、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)。⑥非酸性類：尼美舒利(瑞芝利，美舒寧、怡美力)、萘丁美酮(瑞力芬)。⑦昔布類：羅非昔布(萬絡)、塞來昔布(西樂保)。臨床上根據藥物對COX-1與COX-2選擇性的不同，將非甾體類抗炎藥分為以下四類：(1)COX-1特異性：只抑制COX-1，對COX-2沒有活性。目前只有小劑量阿司匹林被列入此類。(2)COX非特異性：即同時抑制COX-1和COX-2如芬必得、布洛芬、惡丙嗪、萘普生、雙氯芬酸鈉、高劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康等。(3)COX-2選擇性：即在抑制COX-2的同時并不明顯抑制COX-1，但在較大劑量時也抑制COX-1。這類藥物在體外實驗中對抑制重組COX-2、COX-1所需濃度上的差異通常達2～100倍，如美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托度酸等。(4)COX-2特異性：即只抑制COX-2，對COX-1沒有活性。這類藥物在體外實驗中抑制重組COX-2、COX-1所需濃度上的差異一般大于100倍，如羅非昔布、塞來昔布。環氧化酶抑制劑的異構體與非甾體類抗炎藥：在20世紀90年代初研究發現，環氧化酶(COX)可分為COX-1與COX-2二種異構體。COX-1是結構酶，主要介導生理性前列腺素形成，主要在胃腸、腎及血小板合成，通過各種機制調節外周血管張力，維持腎血流．量，保護和調節胃腸道及血小板的正常生理功能。COX-2是誘導酶，主要存在于炎癥部位，如滑膜細胞、內皮細胞和巨噬細胞，在外界刺激因子的作用下，COX-2促使炎癥介質前列腺素的合成并引起炎癥反應、發熱和疼痛。COX-2主要介導病理性前列腺素形成，但近期的研究發現，它也部分介導生理性前列腺素形成，對維持腦、腎和血管內皮等器官和組織的正常功能和調控生長發育有重要作用。總體上說，COX-2選擇性抑制劑和特異性抑制劑由于減少了抑制COX-1，顯著降低了傳統COX非特異性抑制劑所導致的嚴重胃腸道不良反應，因而具有良好的胃腸道安全性。判斷痛風治療是否有效的指標有哪些?經過積極的綜合治療，如能達到以下指標，說明治療效果良好。①痛風性關節炎不再發作，關節功能及形態均保持正常；②無痛風石和泌尿系統結石；③常見合并癥(高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、動脈硬化和冠心病)能得到有效控制；④血尿酸長期穩定在正常范圍(最好在360μm01／L以下)，尿常規和腎功能正常，關節X線檢查正常。 痛風的飲食治療 (1)限制高嘌呤食物。過去主張用無嘌呤的飲食或嚴格限制富含嘌呤的食物，在限制嘌呤時，也限制了蛋白質，長期食用對全身營養帶來不良的影響。目前主張根據不同的病情，決定膳食中的嘌呤含量，限制含嘌呤高的食物。急性痛風時，每天嘌呤量應控制在150毫克以下，以免增加外源性嘌呤的攝入。禁止食用含嘌呤高的食物，如肝、腰、胰、沙丁魚、鳳尾魚、鰓魚、鯖魚、肉汁、小蝦、肉湯、扁豆、干豆類。 (2)限制脂肪攝入量。為了促進尿酸的正常排泄，主張用中等量或較低量的脂肪，一般控制在每日50克左右為宜。在烹調肉時，應先用水焯一下撈出，肉中的嘌呤可部分排出，因而降低了肉食中的嘌呤量。在限制總熱量的同時，患者的體重會有所變化，但切忌減得太猛，因突然減少熱量的攝入，會導致酮血癥。酮體和尿酸相竟排出，使尿酸排出減少，能夠促進痛風的急性發作。 (3)供給適量的碳水化合物。熱量的主要來源應是植物性食物為主，如面粉、米類、但不要過量，因為糖可增加尿酸的生成與排出。 (4)供給充足的維生素、水和堿性食物。膳食中的維生素一定充足，許多蔬菜和水果是成堿性食物，能夠堿化尿，又能供給豐富的維生素和無機鹽。每日液體的總量不得少于3000毫升以促進尿酸鹽排泄。同時可選用碳酸氫鈉等藥，使尿液堿性化，防止尿路結石。 (5)慢性痛風或緩解期的痛風，應給予平衡飲食，可以適當放寬嘌呤攝入的限制，可自由選食含嘌呤少的食物，嘌呤的每日含量應在75毫克以內，維持理想的體重，瘦肉煮沸去湯后與雞蛋、牛奶交替食用，防止過度饑餓，平時應注意多飲水，少用食鹽和醬油。 (6)過去曾經有人建議禁用咖啡，茶和可可，因為它們含有可可堿，茶葉和咖啡堿，可誘發痛風。但經動物實驗證明，可可堿、茶葉堿和咖啡堿在人體代謝中生成甲基尿酸鹽，并非是引起痛風的尿酸鹽，而甲基尿酸鹽并不沉積在痛風石中。因此認為禁用咖啡、茶葉和可可缺少一定的科學根據，目前認為可以選用咖啡、茶葉和可可，但要適量。 (7)除飲食中注意外，還應勤洗熱水浴，可以幫助尿酸排泄，有條件者應每日一次。在日常生活中不要穿過緊的鞋，防止血液循環受阻。