我岳父去年患了急性心肌梗死,后做了冠脈介入手術,醫生讓其服用腸溶阿斯匹林和氯吡格雷片,現在兩種藥物還要繼續用嗎?有關報道可以用其中的一種藥物即可,請專家指點.
熱心網友
抗血小板治療的規范化問題中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 陳紀林近些年來循證醫學研究顯示，對于冠心病患者加強抗血小板治療其心臟事件發生率會明顯降低，例如有關阿司匹林的臨床研究（１２個試驗薈萃）顯示服用阿司匹林與安慰劑相比冠心病患者心血管事件的危險降低４６％。近年來的ＣＵＲＥ和ＣＲＥＤＯ研究顯示采用阿司匹林＋氯吡格雷治療非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）較單服阿司匹林其心臟事件...
熱心網友
抗血小板治療的規范化問題中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 陳紀林近些年來循證醫學研究顯示，對于冠心病患者加強抗血小板治療其心臟事件發生率會明顯降低，例如有關阿司匹林的臨床研究（１２個試驗薈萃）顯示服用阿司匹林與安慰劑相比冠心病患者心血管事件的危險降低４６％。近年來的ＣＵＲＥ和ＣＲＥＤＯ研究顯示采用阿司匹林＋氯吡格雷治療非ＳＴ段抬高急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）較單服阿司匹林其心臟事件的相比危險分別降低２０％和 ２７％。以上研究提示，抗血小板治療在冠心病防治中起著非常重要的作用。 冠狀動脈粥樣硬化所致的血管狹窄以及粥樣斑塊破裂所誘發的急性血栓形成是冠心病發病的兩個最主要病生理因素，血小板是唯一參與這兩個病生理過程的細胞。在動物實驗研究中，我們的研究顯示阿司匹林可明顯減少動脈粥樣硬化斑塊的形成，其３００ ｍｇ較１００ ｍｇ劑量作用更為明顯，阿司匹林＋氯吡格雷又較單一阿司匹林進一步抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成。正是因為抗血小板治療既抑制動脈粥樣硬化的發生、發展，又抑制斑塊破裂后繼發血栓的形成，從而成為冠心病治療中不可缺少的重要組成部分。 目前臨床上應用的抗血小板制劑主要有以下幾種：① 阿司匹林：是世界上應用最多的抗血小板藥物，主要作用機制是對血小板環氧合酶產生不可逆的抑制作用。② 噻氯匹定和氯吡格雷：均為二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受體拮抗劑，噻氯匹定的副作用明顯多于氯吡格雷，特別是可誘發中性粒細胞和血小板減少，故服用此藥時需定期復查血象，此外噻氯匹定起效慢，不適用于ＡＣＳ的早期治療。③ 血小板膜糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ（ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ）受體拮抗劑：主要抑制纖維蛋白原與血小板膜ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ受體間的結合，為血小板聚集終末環節的抑制劑，目前主要是靜脈制劑包括阿昔單抗，替羅非班和依替巴肽等。④ 環磷酸腺苷系統：代表制劑有潘生丁和西唑他唑，主要作用于磷酸二酯酶和磷酸二酯酶ＩＩＩ，使ｃＡＭＰ增加達到抑制血小板聚集的目的，兩者都具有血管擴張作用。 臨床上冠心病可分為兩大類，即穩定型冠心病（慢性穩定型冠心病）和不穩定型冠心病，前者指除ＡＣＳ以外的冠心病，主要為穩定型勞力性心絞痛，其次為無心絞痛發作的慢性冠心病，后者則包括ＡＣＳ的所有類型。目前抗血小板治療在以上兩種類型的冠心病中是有所不同的。 穩定型冠心病 抗血小板治療為常規治療，一般首選阿司匹林，維持劑量為７５～１５０ ｍｇ／ｄ（１Ａ），對于年齡＞７５歲的老年患者，特別是合并高血壓時，阿司匹林的維持劑量可減至５０ ｍｇ／ｄ。如果患者對阿司匹林過敏或因胃腸道疾患不能耐受阿司匹林時，可用噻氯匹定或氯吡格雷替代，前者劑量為２５０ ｍｇ，２次／ｄ，一周后改為２５０ ｍｇ／ｄ維持治療，后者使用劑量為７５ ｍｇ／ｄ。使用噻氯匹定時要注意定期檢查血象，此外患者對此藥耐受性亦較氯吡格雷差。對于此型冠心病患者尚不主張阿司匹林與氯吡格雷長期合用，短期聯用需個體化。 不穩定型冠心病１．ＳＴ段抬高急性心肌梗死（ＡＭＩ）：阿司匹林為常規治療藥物，首劑為３００ ｍｇ，口服３～５天后改為７５～１５０ ｍｇ／ｄ維持治療（１Ａ），對于＞７５歲的老年冠心病患者阿司匹林可減至５０ ｍｇ／ｄ。如果患者對該藥過敏或不能耐受時可用氯吡格雷替代，首劑為３００ ｍｇ，此后７５ ｍｇ／ｄ維持治療。目前尚無大規模的臨床試驗證實阿司匹林與氯吡格雷合用治療此類患者較單一阿司匹林治療有更好的臨床療效，故阿司匹林與氯吡格雷聯用不是ＳＴ段抬高ＡＭＩ的常規治療，但對于溶栓治療后梗死相關血管已再通的患者，或有血栓形成傾向的ＡＭＩ患者，主張急性期以上兩種抗血小板藥物短期聯用。急性期后的抗血小板治療一般同穩定型冠心病患者。如果此類患者已接受急診或擇期的介入治療，抗血小板治療同冠心病介入治療的患者。２．無ＳＴ段抬高ＡＣＳ：包括不穩定型心絞痛和無ＳＴ段抬高ＡＭＩ，已有大規模的臨床試驗（ＣＵＲＥ）顯示阿司匹林＋氯吡格雷聯用１年，較單一阿司匹林治療可明顯降低無ＳＴ段抬高ＡＣＳ患者心臟事件的發生率，故目前指南推薦上述聯合治療以９～１２個月為宜（１Ａ），具體用法為阿司匹林首劑３００ ｍｇ，口服３～５天后改為７５～１５０ ｍｇ／ｄ，氯吡格雷首劑為３００ ｍｇ，此后７５ ｍｇ／ｄ維持治療，對于年齡＞７５歲的上述患者，尚無臨床試驗證實上述長期聯用是安全和有效的，故推薦聯用一個月為妥，若需長期聯用，阿司匹林劑量可減至５０ ｍｇ／ｄ。關于血小板膜ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受體拮抗劑在ＡＣＳ中的應用問題一直存在爭議，目前主張僅對高危ＡＣＳ患者或接受ＰＣＩ治療的ＡＣＳ患者給予上述治療（２Ａ），使用方法為：阿昔單抗０．２５ ｍｇ／ｋｇ靜推，然后以０．１２５ μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ靜滴（最大１０ μｇ／ｍｉｎ）２４小時，國產替羅非班的用法為１０ μｇ／ｋｇ靜脈推注，然后以０．１５ μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ維持靜滴２４～３６小時。 冠心病介入治療（ＰＣＩ） 無論是穩定型或不穩定型冠心病患者，一旦接受ＰＣＩ治療，特別是置入藥物洗脫支架者，均需給予強化抗血小板治療，ＣＲＥＤＯ臨床試驗顯示，阿司匹林與氯吡格雷聯用１年較單用阿司匹林，其ＰＣＩ術后心臟事件的發生率明顯降低，故目前推薦對于低危冠心病患者，例如冠心病單支原發病變，置入金屬裸支架后阿司匹林與氯吡格雷聯用至少１個月，置入雷帕霉素藥物洗脫支架（ＤＥＳ）后聯用時間應至少３個月（１Ａ），若置入紫杉醇ＤＥＳ后，聯用時間應至少６個月（１Ａ）。對于中、高危冠心病患者無論置入金屬裸支架或ＤＥＳ均應聯用９～１２個月。但對于＞７５歲的老年患者上述長期聯用治療的安全性仍需循證醫學研究的證實。與非介入治療患者不同的是，介入治療的患者阿司匹林３００ ｍｇ／ｄ，推薦服一個月，一個月后可繼續口服３００ ｍｇ／ｄ，亦可酌情減至７５～１５０ ｍｇ／ｄ維持治療。氯吡格雷的首次劑量為３００～６００ ｍｇ，此后以７５ ｍｇ／ｄ維持治療。對于置入藥物洗脫支架的患者，應特別強調強化抗血小板治療以預防晚期血栓的發生。關于血小板膜ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受體拮抗劑，指南推薦用于中、高危的非ＳＴ段抬高ＡＣＳ介入治療前和介入治療后１２～２４小時內（２Ａ）。 冠心病一級預防 對于低危冠心病人群，即只有０～１個冠心病危險因素的中、老年患者不需要長期口服抗血小板制劑，如阿司匹林等。若有２個或２個以上冠心病危險因素，例如吸煙＋高血壓或肥胖＋高脂血癥等，這些患者雖無診斷冠心病的依據，口服小劑量阿司匹林７５～１５０ ｍｇ／ｄ應為合理的治療選擇（２Ａ）。 抗血小板治療藥物聯合應用的問題 對于非ＳＴ段抬高ＡＣＳ患者指南推薦阿司匹林＋氯吡格雷聯用９～１２個月為宜，但當患者存在對以上一種藥物過敏或不能耐受時，如何聯用目前尚無推薦意見。如果在置入藥物洗脫支架后出現上述情況，則為比較棘手的問題。近年來一些有限的研究顯示，對于ＰＣＩ術后患者阿司匹林＋西洛他唑與阿司匹林＋氯吡格雷有相似的臨床近、遠期療效，提示如果患者不能服用氯吡格雷時，可用西洛他唑替代，西洛他唑的使用劑量為１００ ｍｇ ，２次／日。然而當患者不能服用阿司匹林時，是否可采用氯吡格雷＋西洛他唑聯合治療，則無循證醫學研究資料。根據我們的臨床經驗，如果ＰＣＩ治療前即已發現患者對阿司匹林過敏或因胃腸道出血不能服用阿司匹林時，ＰＣＩ治療時應選擇金屬裸支架為妥，如果置入藥物洗脫支架后出現不能耐受阿司匹林的情況，可選擇氯吡格雷＋西洛他唑聯合治療，至少聯用１個月。