我現(xiàn)在是一名醫(yī)學(xué)生，但我很迷茫，不知道做好一名好醫(yī)生應(yīng)該具備什么。
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肯于讀書、善于讀書——臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識提高業(yè)務(wù)水平（述評）北京大學(xué)腎臟病研究所 王海燕在新世紀(jì)到來之際，深感有必要向臨床醫(yī)生提出要“肯于讀書、善于讀書”這一問題。首先，并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書。以英國某醫(yī)院1999年的一個調(diào)查統(tǒng)計為例：一周內(nèi)閱讀專業(yè)文獻(xiàn)不足15～60分鐘者占主治醫(yī)生的30％，住院醫(yī)生的15％，實習(xí)醫(yī)生的75％。我國的情況恐怕更有不及。在臨床工作...
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肯于讀書、善于讀書——臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識提高業(yè)務(wù)水平（述評）北京大學(xué)腎臟病研究所 王海燕在新世紀(jì)到來之際，深感有必要向臨床醫(yī)生提出要“肯于讀書、善于讀書”這一問題。首先，并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書。以英國某醫(yī)院1999年的一個調(diào)查統(tǒng)計為例：一周內(nèi)閱讀專業(yè)文獻(xiàn)不足15～60分鐘者占主治醫(yī)生的30％，住院醫(yī)生的15％，實習(xí)醫(yī)生的75％。我國的情況恐怕更有不及。在臨床工作中“吃老本”“想當(dāng)然”“人云亦云”的情況相當(dāng)普遍。“臨床醫(yī)學(xué)就是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”是19世紀(jì)的陳舊觀念。隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入及發(fā)展，在20世紀(jì)中己逐漸糾正這種片面性。當(dāng)我們站在新世紀(jì)的門檻上時，更應(yīng)自覺地擯棄這種陳舊的觀念。作為一個好的臨床醫(yī)生沒有足夠的臨床經(jīng)驗是不行的。但是如果不善于結(jié)合臨床經(jīng)驗去讀書、去分析和總結(jié)，舉一反三、不斷提高，也是不可能成為一個好醫(yī)生的。對此，吳階平院士曾有一段精辟的闡述：“實踐、思考、知識三者結(jié)合的重要性，我是在成長中逐漸體會到的，……。如果三者的自然結(jié)合能盡早提高到“自覺結(jié)合”則不僅成長速度可以大大提高，而且是可以無止境的。” 一些醫(yī)生的臨床知識更新過分依賴于專家們的講課。專家們將自己的經(jīng)驗和學(xué)習(xí)所得經(jīng)過精心提煉、準(zhǔn)備、進(jìn)行認(rèn)真的知識傳授肯定是十分重要的。但是，任何一位專家的知識有其局限性（知識面不可能樣樣都精通；知識的更新程度不可能時時都跟得上發(fā)展）和片面性，(出自本人的經(jīng)驗對某種診斷、治療的偏愛和不偏愛)。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，專家意見的參考值是很低的，因此，不應(yīng)全盤接受，更不能以“某某”教授所見作為自己工作的指導(dǎo)意見，必須結(jié)合自己的經(jīng)驗和讀書心得，有區(qū)別、有分析地加以接受。我認(rèn)為在醫(yī)院職稱晉升的繼續(xù)教育學(xué)分中，聽課和參加學(xué)術(shù)活動與讀書（寫譯文、綜述等）至少同等重要。 一些臨床醫(yī)生的知識更新依賴于藥品介紹推廣會。不可否認(rèn)，醫(yī)藥企業(yè)舉辦的各種學(xué)術(shù)和新藥、推廣活動為我國臨床學(xué)術(shù)界在一定程度上帶來了新信息、新知識、甚至新思路。但是，企業(yè)畢竟是以商業(yè)為目的。（臨床醫(yī)生）要保持清醒的、分析的頭腦，將在這些活動中提供的信息與自己讀書心得結(jié)合起來，相互補(bǔ)充、仔細(xì)辨別，以更好地指導(dǎo)臨床工作。 讀書、看雜志存在一個讀什么文章的問題。與臨床工作有關(guān)的文章大體上可以分為四類：（1）臨床疾病有關(guān)基礎(chǔ)理論的研究論文：細(xì)胞、分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，特別是人類基因組計劃的實現(xiàn)將根本改變生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的面貌。例如根據(jù)病人分子遺傳的特點(diǎn)預(yù)見某一病人發(fā)病及用藥的特點(diǎn)，將是臨床上個體化治療的最新依據(jù)。有一定數(shù)量的臨床醫(yī)生結(jié)合疾病的發(fā)病機(jī)理、診斷、預(yù)防、治療進(jìn)行細(xì)胞分子生物學(xué)方面的研究是臨床學(xué)科發(fā)展的必須，也是培養(yǎng)臨床學(xué)科學(xué)專家的必須。大部分臨床醫(yī)生雖然不直接從事這方面的研究，但是，保持對本專業(yè)內(nèi)基礎(chǔ)理論研究進(jìn)展的基本了解是必要的。（2）實驗動物研究論文：作為人類的“親戚”，動物模型可以將離體研究的結(jié)果向探討人類疾病的機(jī)制、治療、預(yù)防方面拉近一大步，更具有臨床可參考性。但是，動物畢竟不同于人類，一些實驗動物研究的陽性結(jié)果并不能在人類疾病的臨床上重復(fù)，如應(yīng)用細(xì)胞因子（胰島素樣生長因子1GF-1、上皮細(xì)胞生長因子EGF）治療急性腎小管壞死盡管在動物實驗中一再取得可喜結(jié)果，但臨床研究都未成功，說明不能將在動物模型上的研究結(jié)果簡單地直接引用于臨床。(3)零散的（不是大樣本的）臨床觀察報告：是最基礎(chǔ)的臨床研究，是各種診斷、預(yù)防、治療新研究的開端。但是，由于樣本量小，觀察不夠系統(tǒng)（往往根據(jù)病程中幾項化驗指標(biāo)的變化），其結(jié)論重復(fù)性較差，各家報道意見矛盾，參考價值較低 。（4）循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine， EBM）的研究結(jié)果是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究中參考價值最高的。 循證醫(yī)學(xué)即通過科學(xué)的嚴(yán)格的設(shè)計、針對大數(shù)量的病例、進(jìn)行有組織、有計劃的前瞻性、雙冒、隨機(jī)、對照研究（Ranndominzed Controlled Trials， RCT）。其一級研究終點(diǎn)一般都比較簡單、明確、易于對比、統(tǒng)計。（如：病人腎臟死亡或存活率、血肌酐值X2的出現(xiàn)率）。在此基礎(chǔ)上還可以進(jìn)行亞課題或亞組分析。（如尿蛋白陰轉(zhuǎn)率或下降程度）。將若干個同一研究內(nèi)容的RCT（或非RCT的臨床研究）通過統(tǒng)計學(xué)的方法按各個研究工作的質(zhì)量（可信度）打分進(jìn)行再分析得出一最后的綜合結(jié)果，即薈萃分析（Meta一Ana1ysis），按拉丁文直譯為“后”分析，可以提供有數(shù)量根據(jù)的綜合信息（與文獻(xiàn)綜述不同）。從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個飛躍，使臨床工作建立在實實在在的實踐結(jié)果的根據(jù)之上。在20世紀(jì)的最后一個10年中，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展十分迅速。有關(guān)心血管病的RCT在1992中年發(fā)表約200項，而1998年中發(fā)表2300項，其增長幅度顯著。再以腎臟病專業(yè)為例，已涉及本專業(yè)各方面的主要內(nèi)容：從各種腎臟疾病（原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病等）的防治，急性腎小管壞死干預(yù)治療、慢性腎功能衰竭的防治至終末期腎衰，替代療法的評價等各方面。近年，我國陸續(xù)開展了一些有關(guān)EBM的研究工作，其中高血壓治療方面成績較大，其研究結(jié)果已引起國際有關(guān)領(lǐng)域的重視。但與國際發(fā)展相比，整體研究水平還是比較落后的，有關(guān)研究論文不多。與領(lǐng)導(dǎo)及臨床醫(yī)師的重視不夠?qū)е陆?jīng)費(fèi)及人力投入不足有關(guān)、也與協(xié)作精神不夠、基礎(chǔ)醫(yī)療工作不夠扎實有關(guān)（診斷不確切、治療不規(guī)范、療效及副作用觀察記錄不全等）。如何將閱讀EBM的論文應(yīng)用到日常臨床診療工作，關(guān)鍵在于：1、正確地掌握各個EBM報告的內(nèi)容：所用方法（藥物）、研究對象、療效程度，不可將其結(jié)果泛化推廣。如APR1L研究只說明苯那普利（而不是所有的ACE抑制劑）對成年人的糖尿病腎病及非糖尿病腎小球疾病（而不是多囊腎、間質(zhì)性腎炎等各種腎臟病，也不是兒科病人），在腎功能輕、中度損害（Ccr30．60ml／min）時，（而不是腎臟疾病的任何階段）有延緩腎功能損害進(jìn)展速度（而不是完全阻止）的作用。此外，在了解其治療效果的同時應(yīng)認(rèn)真了解其副作用（任何一個好的EBM研究報告均有副作用的內(nèi)容）。2、任何EBM的結(jié)論必須結(jié)合每個病人的具體情況加以應(yīng)用。EBM的研究對象（病人）是根據(jù)嚴(yán)格的設(shè)計方案精心挑選的，而現(xiàn)實中的病人情況卻又變化萬千，只有個體化治療才是臨床治療的靈魂。能否個體化地應(yīng)用EBM的結(jié)果也決定著這一結(jié)果在臨床實踐中的實際效果和可重復(fù)性。此外，EBM的研究手段和內(nèi)容決定了它的局限性：需要較多的病例，因此，一些不是很多發(fā)的疾病難以得到EBM的資料；需要較長的研究時期，不能因等待EBM的結(jié)果而束縛對創(chuàng)新診斷、治療手段的探索和爭鳴；一項EBM研究無法可靠地回答復(fù)雜的病理生理、藥理等機(jī)制方面的問題。21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將在循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（特別是分子和細(xì)胞生物學(xué)）的帶動下結(jié)合多種研究手段日新月異地發(fā)展。我們必須在大量扎扎實實的臨床、科研實踐的同時肯于讀書、善于讀書，才有可能成為新世紀(jì)的合格臨床醫(yī)生。 王海燕（1937．7-），女，漢族，山東省青島市人，內(nèi)科腎臟病學(xué)家。1959年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，1966年內(nèi)科研究生畢業(yè)。1980年11月至1983年3月美國UCLA-Harbor醫(yī)療中心腎病中心做訪問學(xué)者。歷任北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師、講師、教授、北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副院長、衛(wèi)生部腎臟病重點(diǎn)實驗室主任、北京醫(yī)科大學(xué)腎病研究所所長、北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科主任等職。現(xiàn)階段主要研究方向：①腎小球疾病的診斷治療及機(jī)理研究，著重于免疫介導(dǎo)炎癥介質(zhì)的作用及生物學(xué)拮抗治療和防治腎小球疾病進(jìn)展、發(fā)展的研究。②老年性腎臟病特別是老年腎臟對急性缺血性損傷的易感性及保護(hù)措施的研究。自80年代以來完成論著200余篇，其中絕大部分發(fā)表在國家級雜志及國外腎臟病專業(yè)雜志。撰寫專著近十本，其中主編的《腎臟病學(xué)》（1996年，人民衛(wèi)生出版社）系國內(nèi)最大型專業(yè)參考書，被評為國家圖書獎。承擔(dān)部委級以上研究課題20余項，已完成12項，還有11項在進(jìn)行中。其中\(zhòng)"八五\"攻關(guān)課題1項，自然科學(xué)基金重點(diǎn)面目課題基金、國有教委基金共8項，此外，承擔(dān)中澳合作課題1項。已先后獲部委級科研成果獎14項，其中衛(wèi)生部科技成果一等獎1項（1992），二等獎2項（1982，1986），三等獎1項（1995）
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一名醫(yī)生所必須具備如下素質(zhì)： 一顆心：一顆熱心、誠心、愛心和恒心，只有熱愛醫(yī)學(xué)這門工作，真誠的對待病人，關(guān)愛病人，對醫(yī)學(xué)知識孜孜不倦的學(xué)習(xí)，遇到困難不畏懼，持之以恒，這一點(diǎn)十分重要，也是醫(yī)生所必須具備的，否則不可能稱為一名好醫(yī)生。 一雙“明亮的眼睛”：在平時工作中要善于觀察，勤于觀察，不能放過病人病情及變化中的蛛絲馬跡，多看書，多翻病例，從中不斷學(xué)習(xí)。 一雙“大耳朵”...
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一名醫(yī)生所必須具備如下素質(zhì)： 一顆心：一顆熱心、誠心、愛心和恒心，只有熱愛醫(yī)學(xué)這門工作，真誠的對待病人，關(guān)愛病人，對醫(yī)學(xué)知識孜孜不倦的學(xué)習(xí)，遇到困難不畏懼，持之以恒，這一點(diǎn)十分重要，也是醫(yī)生所必須具備的，否則不可能稱為一名好醫(yī)生。 一雙“明亮的眼睛”：在平時工作中要善于觀察，勤于觀察，不能放過病人病情及變化中的蛛絲馬跡，多看書，多翻病例，從中不斷學(xué)習(xí)。 一雙“大耳朵”：要學(xué)會聆聽病人及家屬對病情的描述、想法和要求，不能沒有耐心或忽視他們的話，因為這其中包含很多臨床信息，對以后的診斷治療及醫(yī)患關(guān)系的處理都很重要；要仔細(xì)聆聽帶教老師的分析、教學(xué)；還有護(hù)士的意見等等。 一張“微笑的嘴”：對病人態(tài)度要和藹，語氣要委婉，與病人及家屬的交談更多是商討和指導(dǎo)，而不是命令或傳達(dá)命令，這一點(diǎn)實習(xí)醫(yī)生在平時工作中一定要注意。 一雙“會跑的足”：平時工作中雙腳一定要勤，要多往病房里跑，在病房里可以學(xué)到很多書本里沒有、帶教老師也沒有教你的東西，病人也喜歡醫(yī)生經(jīng)常到床邊，還會提高他們對你的信任度。 一雙“會寫的手”：勤做筆記，隨時記下病情的變化和病人的要求，這對做好平時的工作很有幫助，而一些典型或少見病例和帶教老師的分析更是一筆寶貴的財富，甚至對你今后的醫(yī)生生涯都有幫助。不要對寫病史感到厭煩，有些實習(xí)醫(yī)生覺得寫病史很枯燥，其實病史中有很多東西，一份病史的質(zhì)量好差直接可以反映一個醫(yī)生對這個疾病的認(rèn)識和態(tài)度甚至他的水平等，多寫病史還可以幫助加深對疾病的認(rèn)識和了解。 一個“勤勞的腦”：腦子要多動，不要把書本的東西都視為真理，醫(yī)學(xué)是一門很深奧的科學(xué)，每個病人都是不一樣的，對書本的知識在臨床中要靈活運(yùn)用，對帶教老師的指導(dǎo)也要多去想想，不要成為“跑腿的”。 “堅強(qiáng)的脊柱”：對于一名醫(yī)生，脊柱就是他的業(yè)務(wù)知識水平，只有高超的技術(shù)和深厚的理論知識，他才可以挺起“腰桿子”。